神經有嘻哈- 漫談神經醫學

一、前言

    約有50％的多發性硬化症的患者都伴隨著有疼痛的困擾，疼痛在臨床上常造成身體上的不舒服，嚴重者更會影響患者生活品質，因此疼痛是神經科醫師在治療多發性硬化症不容忽視的一環。

    然而，在目前對於多發性硬化症疼痛的治療還未有共識，因為多發性硬化症的疼痛臨床症狀不一，原因複雜且不易客觀評估，因此臨床上醫師會使用許多不同的藥物及方法來解決多發性硬化症疼痛的問題，以下內容也會針對多發性硬化症患者關於疼痛在病因及治療方式上有更詳細的介紹。

二、病因

    根據病理生理學發生疼痛的原因可分為以下四種類型：

1. 傷害性疼痛（指身體或內臟）：疼痛發生的原因是來自骨頭、肌肉或身體的組織的傳導神經受到疼痛的刺激增加，在臨床的表現上，病患對疼痛的感受較為強烈，常有陣痛或深層的疼痛感，而此類型的疼痛產生時也表示患者的組織受到傷害。
2. 神經病變痛：此類型的疼痛是因為中樞神經或是週邊神經受到損傷，在臨床的表現上患者的疼痛是持續性，並且在肢體上會出現有灼熱感、感覺失常、刺痛感、異常疼痛等。在病理生理學方面的定義目前尚未明確，發生此類型的疼痛多半是因為神經受損導致鈉與鈣離子通道因疼痛刺激所造成的改變，神經突觸因損傷而密度增加，或是鈉離子通道開關反覆作用等。這兩種機轉會作用在片段的神經傳導物質上，因而造成病患的疼痛感。
3. 心因性疼痛：此類型的疼痛，通常來自於患者心理對於疼痛刺激反應過於敏感，而將疼痛感放大。

   基於以上的陳述，我們可以了解有一種以上的作用機轉會引起多發性硬化症患者的疼痛感。感覺神經的損傷及去髓鞘作用所導致的離子通道改變可能是疼痛產生的主要原因。

   三、疼痛類型：

   （一）神經痛－三叉神經痛

   在多發性硬化症中，三叉神經痛是一種常見的疼痛症狀。臨床表徵為陣發性、間斷性、臉部抽痛等，即發作於三叉神經的位置，多發性硬化症的三叉神經痛與一般的三叉神經痛則不易區分，但多發性硬化症的患者都較為年輕，而且較常發生於雙側。造成三叉神經痛的原因多半是三叉神經進入橋腦處異常而導致間歇性的放電，並且可於核磁共振及電生理檢查中診斷出來。

   治療三叉神經痛的藥物包含carbamazepine、lamotrigine、gabapentin、misoprostol或是手術。

1. Carbamazepine：主要是作用在電壓依賴型鈉離子通道，建議劑量是每天600-1600亳克，常見副作用是頭暈、皮疹。
2. Lamotrigine：藉由阻斷電壓依賴型鈉離子通道並減少神經傳導刺激物的釋放，建議劑量是每天50-500亳克，並且已被證實可用於對Carbamazepine治療無效者，常見副作用則是皮膚反應或是動眼神經協調障礙。
3. Gabapentin：目前治療機轉仍不明，但文獻上亦證實可治療對Carbamazepine治療無效者，常見副作用包含嗜睡、頭暈及運動失調等。
4. Misoprostol：是一種前列腺E類似物（prostaglandin E analogue），藉由作用於鈣離子通道傳導及作用於釋放P物質等，以減低疼痛，已證實可用於治療部對於習慣用藥無效的患者。此種藥物並會作用在免疫細胞（如巨噬細胞）進而抑制發炎機轉， 所以可以抑制多發性硬化症所產生的發炎反應。
5. 手術：以甘油輸注，根除術或血管減壓術等，但可能會阻斷三叉神經的傳導路徑，雖然顯微手術可減少手術帶來的副作用，不過仍有可能會發生神經損傷傳導異常造成的痛覺及眼角受損，使感覺變得較不敏銳。研究學者已成功地發展三叉神經根部的微血管減壓手術可治療多發性硬化症所產生的多點三叉神經痛。

   （二）不悅異常感之疼痛

         在多發性硬化症的臨床試驗中，不悅異常感是最常被用來描述疼痛的症狀，其發生原因目前並不清楚，但有可能是因為神經突觸受損所產生的異常刺激，進而影響神經纖維末端與神經衝動的不平衡，其症狀的表現像是下肢部位遠端單側或是雙側的灼熱感。感覺異常的首選治療用藥是三環抗憂鬱劑, 最常見的是amitriptyline, nortriptyline, clomipramine及dothiepin, 這些藥品主要作用於突觸並增加血清及正腎上腺的傳導作用, 並影響鈉離子通。主要的副作用則為嗜睡, 便秘, 尿滯留及低血壓。

   （三）其它

   A、Optic Neuritis(視神經炎)：眼窩痛通常會引起眼球過動, 這類型的疼痛與眼球劇烈疼痛類似, 基本上, 使用類固醇或非固醇類消炎止痛劑可以緩解疼痛。

   B、L’hermitte’s Sign：病人低頭時，引起短暫迅速的電擊樣感覺，由上向下傳播，主要見於多發性硬化症，但也可見於頸髓受壓及其他疾病, 可使用抗癲癇藥物來止痛。

   C、Acute Radicular Syndrome：較少發生在多發性硬化症患者, 大部份的成因是斑塊影響腰椎, 可由MRI診斷。

   D、Somatic Pain

   E、Back Pain：約有20％的多發性硬化症的患者皆有背痛的問題，在年齡較長者有增加的趨勢，不正確的姿勢及行走困難等都是引起背痛產生的原因。而治療方式則包含姿勢的調整及延伸等特定的復健方式，但只限於治療年輕或是症狀較輕微的患者。

   F、強直性痙攣之疼痛：此症狀像是被拉扯或痙攣的疼痛感，常因患者執行某些動作所引起，多半發生在下肢。這種疼痛常發生在夜晚且與抽筋有關，但也見於輕度肢殘的患者，此疼痛症狀起因為肌肉內中的一些有害的刺激物，導致病患疼痛。其治療藥物似抗痙攣藥物；如bacolfen, benzodiazepine等常被使用控制Painful Tonic Spasms，近來gabapentin也被證實有效。

   G、內臟疼痛：像是身體內有拉扯的感覺，多發性硬化症患者中最常見的是膀胱痙攣的疼痛感，基本上伴隨著膀胱異常(如尿失禁)，有時也會使尿道感染惡化。

   四、結論：

    疼痛問題一直是臨床醫護人員在照顧多發性硬化症患者會遇到的瓶頸，主要是因為多發性硬化症產生疼痛的原因目前尚未明確。實際上患者疼痛症狀發作頻率很高，而臨床治療對於多發性硬化症患者疼痛的治療文獻及相關有意義臨床試驗相對缺乏；所以在未來，臨床試驗對於多發性硬化症疼痛的研究是值得被鼓勵及期待。