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神秘的纖維肌痛症 楊智超醫師                

纖維肌痛症 (fibromyalgia) 是一種很神秘的疼痛症，其特徵就是慢性的廣泛性疼痛，也常伴隨疲勞及失眠，情緒上常出現焦慮或心情低落，也常自覺記性差¹。雖然有專家建議的診斷標準，卻仍有許多人質疑是否有此一病症的存在。這種病人分散在各種科別，病人常以自己認定的病因去找醫師。醫師通常會幫患者做一堆檢查卻也查不出個所以然來，就常隨便的拿一個理由來解釋，或推到其它專科的門診，病人往往遊走各科，甚至接受了許多無謂的治療。其實這種病人最重要的就是有醫生能把這個病名講出來，並給他們正確的治療指引。目前也有衛生署核准的治療藥物，健保局也於民國102年公布了纖維肌痛症藥物的給付條件，對醫師、對病患都提供了一個治療的新途徑。

纖維肌痛症好發於 30 至 50 歲之間，正處於黃金歲月或事業高峰期的成人，但小孩、青少年或老年人亦可能發生；患者以女性居多，男女性罹病比例約為 1:7，盛行率約為 2-5 %^1-3。纖維肌痛症的患者最主要特徵為超過三個月以上的慢性廣泛性疼痛 (包括身體左側、右側、腰部以上、腰部以下及中軸部位的疼痛) ，且常合併有疲倦及睡眠障礙，其他常見臨床表徵尚包括肌肉僵硬、頭痛、關節疼痛、月經週期疼痛、陰部疼痛或陰道痙攣、抽筋、大腸激躁症、激躁性膀胱、憂鬱或焦慮等情緒障礙及認知功能障礙 (如無法專心、健忘) 等^4-5。

【表一】常見的纖維肌痛症狀盛行率⁵

纖維肌痛症的病理機轉，目前普遍認為與中樞神經系統痛覺傳導路徑失衡，導致患者對疼痛異常敏感所致；其它可能的致病機轉尚包括神經內分泌及自主神經系統失常、睡眠障礙、基因、物理或心理壓力等因素⁶。許多文獻顯示患有纖維肌痛症者對於痛覺、聲音、冷熱刺激等感覺較正常人來得敏感⁷；研究發現纖維肌痛症患者腦髓液中的 substance P及麩胺酸 (glutamate) 等濃度偏高。纖維肌痛症病人因強烈或持續性的痛覺刺激，可能造成傳遞訊息過強，導致突觸前神經細胞釋放出過多的substance P與glutamate，進一步加劇痛感神經細胞過度興奮的狀態，造成所謂中央敏感化 (central sensitization) 的情形，使得痛覺反應被異常放大。另一方面，研究也發現纖維肌痛症病人體內重要抑制疼痛的神經傳導物質血清素(serotonin)及正腎上腺素(norepinephrine)濃度較正常人來得低，顯示患者正常疼痛抑制機制 (descending pain inhibition pathway) 的不足，亦可能增強其疼痛反應⁸。纖維肌痛症在有風濕免疫疾病的病人更容易出現，或許發炎也是一種誘因，但其本質也可說是一神經系統的疾患。

許多文獻都顯示，確診為纖維肌痛症可減少醫療資源的浪費，包括檢查、門診、用藥的支出，對病人整體生活品質、回到生活軌道的幫助更不在話下⁹，但纖維肌痛症並無法以特定的檢查來確診，這是現在臨床上遇到最大的困難點。根據2012年加拿大纖維肌痛症處置建議，纖維肌痛症的診斷只需要簡單的幾個步驟¹⁰：

1. 簡單的身體檢查，例如局部的按壓點檢查，確認病患會因為按壓而改到疼痛。
2. 幾個項目的抽血檢查，包括Complete blood count (CBC), erythrocyte sedimentation rate (ESR)或C-reactive protein(CRP), thyroid stimulating hormone (TSH)及creatine kinase (CK)，通常就可與以廣泛疼痛來表現的疾病作區分，包括甲狀腺功能低下症、風濕疾病（早期的發炎性關節炎及風濕性多肌痛症）、發炎性肌肉疾病等。
3. 執行美國風濕病學會ACR 2011診斷標準評估，其慢性疼痛必須超過3個月，且已排除其他疾病，在症狀方面包括WPI (Widespread Pain Index)及SS (Symptom Severity score)兩項評估，其痛點數可以詢問病人確認。當結果為WPI≧7、SS≧5或WPI 3-6、SS≧9，即可診斷為纖維肌痛症¹¹。在健保局給付的條件中，另加了一個疼痛程度要≧6 (0~10) ，且限定由風濕免疫科、神經科、復健科、疼痛科醫師處方。在1990年ACR提出的診斷標準中，要求在18個壓痛點中要有11個為陽性¹²。但臨床上甚少醫生使用，且執行壓痛的方法及力道仍有許多質疑，所以新的標準已不再強調壓痛點，而改以病人主觀的痛點為主。雖然新的標準不以壓痛點做標準，但病人對按壓的異常敏感也是纖維肌痛症的特色，所以仍可加做壓痛點的檢查。每個病患所表現出來的症狀和嚴重程度不同，持續的觀察是必要的，若病患有嚴重的睡眠或情緒障礙，可再轉介到其它專科，在經過初步的身體檢查後，一般纖維肌痛病患是不需要轉介專科就可以診斷及治療的。臨床上有多種疾病如類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡及乾燥症等，其症狀表徵亦有相似之處，有時亦會造成次發性纖維肌痛症，即所謂 concomitant fibromyalgia，若已積極治療這些疾病，但其疼痛仍持續而廣泛的話，也必須做纖維肌痛症的治療。

    

   【圖一】評估纖維肌痛症的建議問卷

在問診的過程中，雖然有些病人的症狀可讓有經驗的醫師一下就診斷，但仍有一些竅門可以更容易確診

1. 患者可能把重點放在其最不舒服的地方，例如肩頸疼痛或頭痛，而且試著用一些之前醫師                   的說法去解釋，例如醫師說我長骨刺或肌膜疼痛，此時再多試問一下痛的地方是否僅止於此，還是仍有許多別的地方，把診斷標準拿出來填是一個很好的方法。

   2. 疼痛程度及位置會隨時間改變，綜觀其病史往往是診斷的關鍵。

   3. 許多病人會抱怨麻、刺、燒、緊等類似神經病變的症狀，但神經學檢查為正常，這種過度     

      敏感化的現象在纖維肌痛症是很常見的。

   4. 看一下患者是否有遊走各科的病歷。

   5. 不要因為一些數據的異常就不下此診斷，例如出現低效價的ANA，此病也可能併存於其他     疾病，但若其症狀無法以某疾病去解釋時，就要考慮共病的可能性。在追蹤患者的過程中，若發現有不尋常的徵象時，也必須重新做適切的評估。

    

   在治療方面，過去採取一般止痛藥治療的方式效果不佳⁶。2007年6月美國食品藥物管理局核准pregabalin(150-450mg/day) 在治療成人纖維肌痛症，pregabalin作用在電壓敏感鈣離子通道（voltage-sensitive Ca2+ channels）的α2δsubunit，可調節神經軸突末梢神經傳導物質的釋放。研究顯示，pregabalin可改善此類患者的疼痛、睡眠及焦慮情形、提升生活品質^4,13-14，台灣也已上市，並取得健保給付。給付條文中要求以pregabalin治療纖維肌痛症3個月後Pain score需減少2分，否則需停藥。2008 年6月，美國食品藥物管理局又核准duloxetine治療成人纖維肌痛症，台灣在2016通過此適應症。2008年歐洲抗風濕協會（European League Against Rheumatism）曾針對成人纖維肌痛症的治療，依研究證據強度分成ABCD四級並提出建議，代表證據強度最高的A級皆為藥物治療，包括tramadol、抗憂鬱劑（amitriptyline、fluoxetine、duloxetine、milnacipran、meclobemide、pirlindole）、tropisetron、pramipexole、pregabalin等。在非藥物治療方面，熱浴療法（heated pool therapy）為B級，其他如運動課程、物理治療、精神支持、放鬆療法等，證據強度則較低。疼痛點局部注射可能會造成依賴性產生，一般不建議使用於此類患者¹⁵。2012年的加拿大纖維肌痛症處置建議中指出，理想的治療方式應包含藥物及非藥物等多種層面的介入，並依據病人疼痛程度、生活功能及相關憂鬱、疲倦與睡眠障礙等症狀，加以調整¹⁰。

    

   現在台灣已有核准治療纖維肌痛症的藥物及給付標準，醫師應該抱持者同情與開放的態度面對纖維肌痛症的病患，盡量排除掉負面的情緒，大膽的給予診斷，並與病患討論和設定治療目標，讓病患走出迷惘，脫離痛苦的深淵。

    

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