神經有嘻哈- 漫談神經醫學

神經科到底看哪些病呢？簡單的說，就是一切與神經系統有關的病變。我們的神經系統包括大腦、小腦、腦幹、脊髓、顱神經及周邊神經，其間的連線可謂錯綜複雜而環環相扣，各個部位也各有各的病變。神經科醫師就必需以其專業的知識，作像「偵探」的工作，首先要定出病變位置所在，然後找出病因，進而對症下藥。

　　以下就列舉一些神經科常見的病症。

• 癲癇。


• 中風及其後遺症


• 意識障礙：如嗜睡、昏厥。

Private Life (非孕私生活)

導演: Tamara Jenkins

主演: Paul Giamatti   Kathryn Hahn

《非孕私生活》由導演塔瑪拉詹金斯（Tamara Jenkins）自編自導，描述理查和瑞秋因不孕而嘗試了各種方式，包括試管嬰兒與安排領養，奈何天不從人願而遭受一再的挫折，讓情緒和財務都受到嚴重影響。理查哥哥的繼女莎蒂因休學來借住他家，夫妻倆於是徵求莎蒂提供卵子。整部片中把不孕夫妻的心情與求子過程中的經歷描述的十分細膩。
與醫學相關的議題:

Midnight Sun (真愛趁現在))

導演: Scott Speer

主演: Bella Thorne  Patrick Schwarzenegger

由青春偶像貝拉索恩Bella Thorne和阿諾史瓦辛格的兒子派翠克史瓦辛格Patrick Schwarzenegger主演，蠻標準美式青少年愛情電影，有著帥哥美女當男女主角。劇情公式化，對於疾病的描述顯然為了呈現女主角的美貌而輕描淡寫了。女生罹患了著色性乾皮症（Xeroderma pigmentosum, XP），這是一種罕見的皮膚疾病。原因為負責修補紫外線所引起之DNA傷害的一群酵素基因發生了突變，而喪失切除性修復系統能力，所以患者對紫外線特別敏感，對紫外線誘發形成的嘧啶二聚體不能進行切除、修復，故暴露於陽光下的體表部位， 不僅容易色素沈澱，而且容易生長雀斑，膠原蛋白易流失，皮膚迅速提早老化。在兒童期即很易誘發癌變，如基底細胞癌、鱗狀上皮癌或是惡性黑色素瘤等，發病率為1/25萬。這些患者被稱為夜晚的小孩"children of the night"。

遺傳模式：

頭痛是人們常見的病痛之一，雖然大部分的頭痛只是偶然出現，卻也有許多人經年累月為頭痛所苦。

　　許多人雖然常頭痛，但卻不把它當一回事，以為頭痛只是小問題，自已買點藥隨便吃就好了；另外有些人抱著鴕鳥心態，深怕頭痛意味著自已帶有嚴重的疾病，而不想看醫生。其實大部分的頭痛都可經由醫師的指示及處方來減輕，只有極少數情況的頭痛是有生命危險的。頭痛是因為頭部對痛敏感的組織受到刺激所引起的，這些組織包括頭部的皮膚、肌肉 、腦部的血管、腦膜上的靜脈竇、骨膜、鼻竇、眼睛、耳朵等。此外頸部的肌肉，較高幾節的頸椎的病變也會引起頭痛。會引起頭痛的組織這麼多，而造成這些組織產生病變的原因也就更多了。

    為什麼頭痛會治不好呢？分析起來有以下幾點的原因：

第一、頭痛型態診斷的錯誤。頭痛的原因很多，國際頭痛學會將頭痛分成十四大類，最常見的頭痛包括偏頭痛(migraine) 、緊縮型頭痛(tension-type headache) 、三叉自律神經頭痛(trigeminal autonomic cephalagias)， 及各種因牽扯、發炎、外傷、血管病變、代謝異常、物質服用、顱內疾患、五官或顱神經引起的各種頭痛。要從這許多種的可能性當中做出正確的診斷，醫師必須具備頭痛的專業知識。基於錯誤診斷所做的治療當然就達不到效果了。另外就是一個患者可能有兩種以上的頭痛，唯有針對不同的原因治療才能達到好的效果。

第二、無法有效排除誘發頭痛的因素。頭痛可以在許多不同的情況下被誘發出來。這些頭痛的誘發因素包括精神社會方面的問題、藥物的不當使用、咖啡因或止痛藥的戒斷、荷爾蒙的使用等。這些因素如能找出來並且儘量避免，頭痛才能得到改善。

Wonder (奇蹟男孩)

導演: Stephen Chbosky

主演: Julia Roberts  Owen Wilson  Jacob Tremblay

奧古斯特·「奧吉」·普曼因罹患罕見的崔契爾-柯林斯症候群 Treacher Collins Syndrome（TCS），以致出生時臉部畸形。由於多年來多次進出醫院接受手術，奧吉在家接受教育，但隨著奧吉接近入讀中學的年紀，父母決定讓奧吉上學，好讓他為入讀中學作準備。先天顏面畸形的小孩免不了在學校受到嘲弄或霸凌，在親情、友情及小孩的自我調適下，奧吉漸漸地以更開闊的胸襟去面對這個世界。劇中很生動的把一個顏面畸形小孩面對外界環境可能遇到的狀況忠實的呈現出來，對於這類患者、家屬、及周遭的人都可以提供一些省思。

疾病背景介紹: :

Stronger(你是我的勇氣/堅強)

導演: David Gordon Green

主演: Jack Gyllenhaal, Tatiana Maslany  

電影主要敘述在波士頓馬拉松爆炸案中失去雙腿的傑夫·鮑曼試圖面對全新生活的故事。其劇情改編自傑夫·鮑曼與布萊特·威特所著作的書籍《Stronger》。傑夫·鮑曼在截肢後必需面對不一樣的人生，然而他也必需面對家人及媒體加在他身上"波土頓不屈服"的象徵。在悲劇或疾病中人們往往需要一種象徵來鼓舞人心，但是當事人到底是真的心甘情願還是應人所需呢？劇中很真實的描述了截肢後的情境與後健的過程。傑夫·鮑曼的醫師、義肢製造師及復健師都配合演出。Jack Gyllenhaal 將傑夫·鮑曼的心情轉折演繹的非常細膩。

疾病背景介紹請參考:

　　類澱粉蛋白（英語：amyloid）是一種不可溶的纖維性蛋白質。在器官中不正常的堆積，會造成類澱粉沉積症（amyloidosis）。家族性類澱粉多發性神經病變(Familial Amyloidotic Polyneuropathy; FAP)，是因為某些蛋白的基因突變，導致其結構出現變化，使得這些蛋白質形成類澱粉纖維在神經組織沈積而致病。相關的致病蛋白有：Transthyretin (TTR)、Apolipoprotein A-I和Gelsolin等，其中以TTR最為常見。

TTR又稱prealbumin，是一種運輸蛋白，在血清中會形成四聚體(tetrameric protein)，與甲狀腺素和視黃醇 (retinol, 也就是維生素A)的運輸有關，此一蛋白主要在肝臟生成，少部分形成於腦部的脈絡叢(choroid plexus)或眼底的感光組織(如視網膜)。當TTR基因產生突變時，其蛋白質的結構會產生改變，導致四聚體的結構較不穩定而分解為單體，這種單體會沈積在周邊神經系統(如神經節、神經叢、感覺及運動神經、自律神經等)而導致不同的症狀與病變，中樞神經系統(腦與脊髓)也會堆積 。其它受影響的臟器包抬心臟、腸胃、血管等，發病年齡分佈從20歲到70歲，發病年齡會根據不同地區與突變而有所差異。

　　此疾病為體染色體顯性遺傳， 大部份遺傳自父親或母親，少部分為自己基因突變。TTR位於第18號染色體上的18q12.1位置，目前已在TTR基因上找到超過100個相關的突變點位與缺損(deletion)，其中以Val30Met(V30M)為最常見的突變(第30個氨基酸由原本的纈氨酸突變為甲硫胺酸)，且分佈於不同種族間；而國內目前病患TTR基因突變型態多為Ala97Ser (A97S)，而非V30M型。A97S的發病年紀通常比V30M來得晚，一般來說約五六十歲。

臨床表徵：

　　TTR類澱粉沉積症依類澱粉侵犯的位置而出現不同的症狀，有些人以周邊神經為主，有些人以心臟為主，但合併出現也很常見。當侵犯周邊神經時，通常是從下肢末端的感覺神經開始出現異常，其溫度及痛覺會較不靈敏，震動和姿勢感覺異則較後出現，之後運動神經也會跟著產生病變，產生肢體無力及萎縮。當小口徑的神經受損時，有些病人會抱怨肢體末端億夕麻痛。以A97S型而言，從發病到喪失行走能力約三到八年。自律神經的症狀包含如腹瀉、陽萎、便秘、排尿方面的問題和姿勢性低血壓。有些患者最早出現的症狀為腕隧道症候群(手和手指產生刺麻) ，經過數年後再產生下肢的神經病變。心臟病變會表現出心室肥厚及心律不整，嚴重時會有心衰竭或致命性的傳導障礙。少數病人會出現軟腦膜型TTR類澱粉沉積症，逐漸增加的沉積物可能會造成中風或腦部出血、水腦、運動性共濟失調、肌肉僵硬或無力、痙攣、失智症等。

Breathe (我要為你呼吸/一呼一吸)

導演: Andy Serkis

主演: Andrew Garfield  Claire Foy

主角Robin Cavendish在二十八歲那年得了小兒麻痺症，導致頸部以下癱瘓，只好靠呼吸器維持生命。幸好他的妻子不離不棄，還有他的一群朋友設計了攜帶式的呼吸器，讓他離開醫院，走向戶外，享受人生。從劇中可看到小兒麻痺症帶來的嚴重後果以及呼吸器的運用。隨著科技的進步。可攜式呼吸器在目前已使用的相當普遍，病人可以不再被禁錮在醫院中。一個嚴重失能的人若要能重抬生命中的欒趣，自己的心態、家人的支持、資源的挹注三者缺一不可。

疾病背景介紹請參考:

    二００六年一月國科會與法國在台協會提供了一個考察法國對於漸凍人臨床及研究的機會。俗稱的「漸凍人」正式的名稱叫肌萎性側索硬化症（Amyotrophic lateral sclerosis ，ALS）。這是一種罕見的運動神經系統退化的疾病，患者會出現肌肉逐步的萎縮與無力，一般在數年內進展至完全臥床，呼吸衰竭的地步。此病目前雖有許多可能制病的機轉，但真正的病因仍然不明，目前已被核准的藥僅有riluzole及edaravone，但也只能用來延緩病情，而不能真正治癒此惡疾。

此行的目的在於訪問位於巴黎最大醫院Hospital Pitié Salplétière中的ALS中心。 這家醫院名聞全世界，號稱現代神經學之父的Jean- Martin Charcot即在此講學，其徒子徒孫人才輩出，貴為歐洲神經學的重鎮。一月九日下午，我們與ALS中心的主任Vincent Meininger教授碰面，Meininger教授對於ALS的臨床研究十分專精，riluzole的臨床試驗即為他領導完成。位於巴黎這家醫院的ALS中心，是一個專門治療此一疾病的中心，其分工細膩且包括了各種專業人員，其目標就是為ALS病人提供最好的照顧。此中心的標準治療已被法國各地列為模範，目前在法國各地都有專門治療ALS的中心，在Meininger教授領導下，在法國各地已建立對ALS的治療的準則。

此中心以特殊疾病為導向，主要的病人就是罹患運動神經元疾病的患者。門診及病房約服務900多位此類患者。此地也接受全國各地轉診來的病患，尋求第二意見的患者不在少數。既然這是以此疾病為主的中心，其人員的配置亦以此病最需要的各種專家為主。一般的門診處理回診及解決較簡單的問題，其回診時所需評估的項目均明列於病歷中。若在病程中需要較長時間評估時，就會讓病人住院一天，加入「多專家診療」（multi-discipline clinic），先由醫師打頭陣了解一下病人的狀況及需要，接著由各個專家來訪視病人，包括語言治療師評估患者的說話及吞嚥功能，營養師來了解患者的體重、進食狀況及營養，呼吸治療師來了解患者的肺功能及血氧及二氧化碳，是否已出現呼吸功能不足的情形，另外像物理及職能治療師來建議病人復健的方式及輔具的使用。每個專家在看完病人後，在會診單上寫下自己的意見，最後醫生再做一個最後的整合與建議，再向病人解釋，以及對基層照顧醫師的建議。患者在一天中可以在同一處接受各個專家的會診，不僅省去了舟車勞頓之苦，也不用去掛很多科，這才是病人為中心的診療設計。

住院的病人主要以呼吸衰竭或較嚴重的併發症為主，需要做胃管的病人及適應呼吸器的病人也需要住院。

處理完病人的主要問題後，病人主要還是由其家庭醫師繼續照顧。

在造成小孩子死亡或殘障的許多遺傳性疾病中，脊髓肌肉萎縮症(Spinal Muscular Atrophy) 算是最常見的病因之一。它之所以叫這個名字，主要是因為脊髓中的前角細胞，也就是我們的運動神經細胞產生了退化的現象。這些運動神經細胞退化後，就造成了我們肢體、頭頸部及呼吸肌肉的無力及萎縮。臨床上則因發病的快慢不同而將其分為三型。第一型又稱為沃尼克-霍夫曼症(Werdnig-Hoffman disease)，一般在六個月前發病。第二型又稱中間型，一般在一歲半前發病。第三型又稱為庫格勃-韋蘭德症(Kugelberg-Welander disease)，約在一歲半後發病。不過這只是一個大概的區分法，因為有時候確實的發病年齡是不容易掌握的。以第一型而言，約有半數的患者在出生時或出生後不久就會出現症狀，其他的則在出生後的幾個月內出現。其主要的症狀包括肌肉張力低下，小孩看起來全身軟趴趴，一幅有氣無力的樣子，躺在床上時則看起來像是一隻青蛙。哭聲小、吸奶無力、呼吸費力等現象也是常看到的特點。這種小孩大概沒有機會可以坐起來，也不可能走路，一般而言，在兩歲前就會因呼吸衰竭而死亡。第二型的患者通常在第一年中慢慢的出現症狀，各種運動發育的指標變慢，肢體的無力相當廣泛，而且以靠身體的部分較明顯。這些小孩以後發育的情形就因人而異了。有些小孩可以坐起來，也有些小孩可以站或走，但隨著肌肉的持續的萎縮，行走的能力也終將喪失。這些小孩有些在孩童期就會死亡，但也有許多能活到成人。至於第三型的患者，通常症狀比較輕，雖然定義上是一歲半後發病，但是大部分出現症狀約在五至十五歲之間。通常症狀由下肢逐漸地萎縮無力開始，患者會注意到上樓梯會出現困難，手臂也會逐漸無力。這種無力通常是漸進的，但進展的程度則因人而異，有些人在發病後三十年還能走路，也有些患者在二十歲前就需坐上輪椅。平均而言，患者在三十多歲時就需使用輪椅。這些患者的智力是不受影響的。在臨床症狀上是否能與其它的肌肉病變區分呢？患者可能會出現手顫抖及肌束顫動的現象，另外像舌頭的萎縮在別種肌肉病變較不會出現。至於這種疾病的確定診斷，必須由神經科或小兒神經科醫師經過詳細的評估。通常我們會安排血中肌肉酵素及肌電圖的檢查，目前更有基因檢查來確定診斷，其實這三型的疾病都是在第五對染色體上一個叫做運動神經元存活基因 (survival motor neuron gene 1,  SMN1)的突變所引起的。另外我們也必須了解這個病是以自體隱性的方式來遺傳的，所以要是有小孩患病，那麼下一胎的遺傳諮詢就很重要了。在治療方面的突破為 Spinraza( nusinersen)已通過美國FDA及歐盟的審核用來治療SMA。

https://smanewstoday.com/spinraza-nusinersen-ionis-smnrx/

神經肌病科看那些病？

簡介

腦下垂體(pituitary gland)位於顱底中央的蝶鞍部(sella turcica) (圖一之A)，分泌各類賀爾蒙以調控人類生長發育、水份代謝、 產後哺乳、以及甲狀腺、腎上腺、性腺等內分泌器官的功能，故腦下垂體可說是是我們內分泌系統的樞紐。腦下垂體實際大小僅一立方公分，重量約 0.5 公克，但此彈丸之地卻是顱內腫瘤的好發位置，將近有十分之一的腦瘤係源自腦下垂體。

腦下垂體瘤大多數為良性，依據其是否分泌賀爾蒙，可以分為兩大類:功能性垂體瘤與非功能性垂體瘤。功能性垂體瘤可能造成巨人症或肢端肥大症(生長激素瘤，growth hormone tumor)、庫欣氏症(腎上腺皮質促泌激素瘤，ACTH tumor)、溢乳症(泌乳素瘤，prolactinoma)、甲狀腺功能亢進(甲狀腺促泌激素瘤，TSH tumor)等內分泌病變; 非功能性垂體瘤在初期無症狀，但若腫瘤生長擴大(通常要超過1公分以上的腫瘤)壓迫視神經路徑 或其他腦組織時，則會導致視野缺損或其他神經功能障礙。當病患出現內分泌功能障礙或視野缺損時，宜儘快接受治療。

腦下垂體瘤的治療方式包括藥物、放射線、與手術治療等方式。 藥物治療的對象主要針對功能性垂體瘤，尤其多巴氨促效劑(dopamine agonist)對於泌乳素瘤，可以有效抑制腫瘤生長與調節內分泌功能;抗生長激素(octreotide)對於生長激素瘤則有不錯的治療效果。放射線治療近年來配合立體定位技術來進行高準確度的腫瘤照射，新的儀器如電腦刀 (cyberknife)、加瑪刀(gamma knife)對於腦下垂體瘤的療效亦十分顯著。

手術是腦下垂體腫瘤常見的治療。大部份的腦下垂體腫瘤是良性的，若手術完整切除，此疾病即已治癒，不需後續化學治療或電療。以下狀況病患可能需考慮手術：(1) 功能性腦下垂體瘤患者對藥物治療反應不佳或出現副作用 (2) 大型的非功能性腦下垂體腫瘤壓迫神經組織導致視野缺損或其他神經功能障礙 (3) 急性腦下垂體腫瘤出血(Pituitary apoplexy)。